醫學常識

非生物型人工肝支持系統治療肝衰竭指南(節選)

時間 :  2016-09-29

發布時間:2013-06-03

中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組
    肝衰竭(liver failure)是由多種因素引起的肝細胞大塊、亞大塊壞死或嚴重損害,導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償,出現以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等為主要表現的一種臨床癥候群。肝衰竭是臨床常見肝臟疾病的嚴重癥候群,病死率極高。 人工肝 支持系統(artificial liver support system ,ALSS)是治療肝衰竭有效的方法之一,其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力,通過一個體外的機械、理化和生物裝置,清除各種有害物質,補充必需物質,改善內環境,暫時替代衰竭肝臟的部分功能,為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統分為非生物型、生物型和混合型3種。目前非生物型人工肝方法在臨床廣泛使用并被證明是確實有效的方法,包括血漿置換(plasma exchange,PE)、 血液灌流 (hemoperfusion,HP)、血液濾過(hemofiltration,HF)、血液透析(hemodialysis,HD)、連續性血液透析濾過(continuous hemodiafiltration,CHDF)、白蛋白透析(albumin dialysis,AD)、血漿濾過透析(plasmadiafiltration ,PDF)和血漿膽紅素吸附(plasma bilirubin absorption,PBA)等。中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組在2002年制訂了《非生物型人工肝支持系統操作規范和管理制度》,對我國開展非生物型人工肝起到了重要的作用。近年來,ALSS又取得了許多進展,為進一步規范非生物型人工肝治療并與國際接軌,參照國內外最新研究成果,按照循證醫學的原則,在2002年版指南的基礎上,制訂了《非生物型人工肝支持系統治療肝衰竭指南(2009年版)》(以下簡稱《指南》)。
    1 開展人工肝支持系統治療肝衰竭必須具備的條件
    1.1 人工肝支持系統的設置
    (1)開展人工肝支持系統治療必須是二級甲等以上醫院才可以提出申請。
    (2)開展人工肝支持系統治療項目須按規定由相關醫療行政有關單位批準。
    (3)開展人工肝支持系統的醫院必須設有人工肝支持系統治療室、重癥監護病房、醫護人員更衣室、污水處理系統、水處理系統等。
    1.2 人員配備 至少配備1名副主任醫師及1名專職護師。總體人員配備(指醫師與治療床比、護士與治療床比)相當于監護室。醫務人員須經國家指定具備培訓資格的人工肝中心培訓合格后方能上崗。
    1.3 設備配置 人工肝支持系統根據各部門的具體條件配置相應的設備有:(1)血液凈化治療儀;(2)血漿分離器、膽紅素吸附器、血液灌流器、血液濾過器、血液透析器及血路管道;(3)可移動治療床;(4)心電監護儀。
    2 人工肝支持系統治療的適應證、禁忌證
    2.1 人工肝支持系統治療的適應證 (1)各種原因引起的肝衰竭早、中期,PTA介于20% ~40%和PLT>50×109/L的患者為宜;晚期肝衰竭患者也可進行治療,但并發癥多見,應慎重;未達到肝衰竭診斷標準,但有肝衰竭傾向者,也可考慮早期干預。(2)晚期肝衰竭肝移植術前等待供者、肝移植術后排異反應及移植肝無功能期的患者。
    2.2 人工肝支持系統治療的相對禁忌證 (1)患者伴有嚴重活動性出血或彌漫性血管內凝血者;(2)對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等嚴重過敏者;
    (3)循環功能衰竭者;(4)心腦梗死非穩定期者;(5)妊娠晚期。
    3 人工肝支持系統治療的操作指南
    3.1 人工肝支持系統治療的操作方法 由于各種人工肝的原理不同,因此應根據患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯合使用:伴有腦水腫或腎衰竭時,可選用PE聯合CHDF、HF或PDF;伴有高膽紅素血癥時,可選用PBA或PE;伴有水電解質紊亂時,可選用HD或AD。應注意人工肝治療操作的規范化,根據患者的病情決定治療頻率和次數,第一、二周每周2~5次,以后每周1~2次,每例患者平均3~5次。單次操作應注意:(1)深靜脈置管單針雙腔導管選取股靜脈或頸靜脈置管建立血流通路。(2)參數控制 血泵速度控制在100~150ml/min;血漿置換術血漿分離泵速度控制在20~28ml/min;血液濾過分離泵速度為40~50ml/min;PDF置換透析液的泵速在40~50ml/min,血漿分離泵速為8~10ml/min;跨膜壓控制在50mmHg以內。常用的方法如下:
    3.1.1 血漿置換
    3.1.1.1 治療原理 將患者的血液引出體外,經過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來棄去,然后補充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液,這樣便可以清除患者體內的各種代謝毒素和致病因子,從而達到治療目的。由于血漿置換療法不僅可以清除體內中、小分子的代謝毒素,還清除了蛋白、免疫復合物等大分子物質,因此對有害物質的清除率遠比血液透析、血液濾過、血液灌流為好。同時又可補充體內所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質,較好的替代了肝臟某些功能。
    3.1.1.2 特點 (1)可以清除小分子、中分子及大分子物質,特別對與蛋白結合的毒素有顯著的作用。(2)對肝衰竭中常見的電解質紊亂和酸堿平衡失調的糾正有一定的作用,但遠不及血液透析和血液濾過。對水負荷過重的情況無改善作用。(3)能補充人體必要的蛋白質、凝血因子等必需物質,對高膽紅素血癥及凝血功能障礙的改善尤其顯著,但需要大量血漿而多次大量輸入血漿等血制品,有感染各種新的疾病的可能。(4)適用于各種肝衰竭患者。(5)置換液以新鮮冰凍血漿為主,可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等。
    3.1.2 血液灌流
    3.1.2.1 治療原理 將血液直接送入 血液灌流器 與活性炭或樹脂等吸附劑充分接觸,利用吸附劑特殊的孔隙結構將血液中的毒性物質吸附并清除。
    3.1.2.2 特點 (1)與常規的血液透析相比,活性炭或吸附樹脂對中分子物質及與蛋白結合的物質清除率較高,肝衰竭患者血液中的白細胞抑制因子、抑制肝細胞生長的細胞毒性物質以及膽紅素、芳香族氨基酸、酚、短鏈脂肪酸等均可被有效的吸附。(2)在臨床治療過程中易出現低血壓及血小板減少,可能是由于血液中白細胞和血小板被吸附與損傷,釋放出作用于血管的胺從而導致血壓下降。(3)對水、電解質、酸堿失衡者無糾正作用。(4)適用于各種肝衰竭并發肝性腦病、內毒素血癥及急性中毒等,但血小板明顯減少者不適合應用,因可以導致血小板進一步減少而增加出血的危險性。
    3.1.3 血漿灌流
    3.1.3.1 治療原理 血漿灌流是應用血漿膜式分離技術,將血漿從血液中直接分離出來,送入灌流器中,使血漿中的各種毒素吸附后再返回體內。
    3.1.3.2 特點 (1)可有效清除血液中的中分子毒素。(2)對血小板、紅細胞等有形成分無任何破壞。(3)對水、電解質、酸堿失衡者無糾正作用。
    3.1.4 特異性膽紅素吸附
    3.1.4.1 治療原則 特異性膽紅素吸附治療的本質也是血漿灌流,主要是所應用的灌流器對膽紅素有特異性的吸附作用,對膽汁酸有少量的吸附作用而對其他代謝毒素則沒有作用或吸附作用很小。
    3.1.4.2 特點 特異性地吸附膽紅素及少量的膽汁酸等。
    3.1.5 連續性血液凈化治療
    3.1.5.1 治療原理 連續性血液凈化治療是對連續性腎臟替代治療(CRRT)的一種更準確的理解,其實質是24h或更長時間的連續不斷地進行某種血液凈化治療腎、肝、心、肺等多臟器衰竭,以替代受損臟器的部分功能。
    3.1.5.2 特點 因其模擬腎臟功能緩慢、連續不斷地清除水分及中、小分子等代謝毒素,更符合生理狀態,可以持續保持機體內環境水、電解質、酸堿平衡和血液動力學的穩定性,消除炎性介質、改善營養支持。操作簡單方便,可以在床邊進行。
    3.1.5.3 治療模式 連續性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)、連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVHF)、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、高容量血液濾過(HVHF)、連續性動靜脈血液濾過透析(CAVHD)、連續性動靜脈血液濾過(CAVHF)、連續性動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)、改良的日間CRRT等。
    3.1.5.4 適應證 各種肝衰竭伴肝腎綜合征、肝性腦病等多臟器衰竭及水、電解質紊亂及酸堿平衡失調等。
    3.2 人工肝聯合肝移植的臨床應用
    3.2.1 人工肝在肝移植術前的應用 為了能使患者耐受手術,同時等待合適的供肝,患者術前進行人工肝支持系統治療,可以有效地改善患者術前的內環境紊亂,使ALT和總膽紅素、內毒素下降,糾正水、電解質紊亂,改善患者的一般情況,使之更好地耐受手術。同時對于晚期肝衰竭患者準備肝移植而等待供肝時,可以對患者暫行人工肝支持系統治療,替代肝臟功能,贏得時間等待供肝。
    3.2.2 人工肝支持系統治療肝移植術后的并發癥
    3.2.2.1 原發性移植肝無功能的治療 原發性移植肝無功能預后兇險,如不及時采取措施,患者將死于肝衰竭及其并發癥。因此,一旦發現移植肝無功能,應立即采用人工肝治療,使患者的肝功能有望得到恢復或等待再次肝移植。
    3.2.2.2 急性排斥反應的治療 發生急性排斥反應時,首先應選擇腎上腺皮質激素沖擊療法,無效時可改用OKT3或FK506治療,同時應用人工肝支持治療。
    3.2.2.3 MODS的防治 肝移植手術對機體是嚴重的損傷,術后由于免疫抑制劑的使用,容易并發感染。移植的肝臟發生排斥反應也可造成肝功能喪失,進而影響其他器官或系統的功能。因此防治肝移植術中或術后的并發癥,也是防治移植后合并MODS的重要措施。人工肝支持系統可清除體內炎性因子、穩定內環境,有效防治MODS。
    3.3 人工肝支持系統治療的肝素化方法 根據個體化原則,肝素通常有3種應用方案:常規應用方案、限量應用方案和局部肝素應用方案(體外肝素化)。需要進行人工肝治療
的患者往往凝血功能差,一般均采用限量應用方案。局部肝素化,常用于出血危險性很高的患者。新近研究證實,低分子肝素與普通肝素相比效果相當,但不良反應明顯降低,可
優先考慮應用。


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