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降鈣素原水平能否提示膿毒癥需要輔助吸附治療?

時間 :  2019-12-16

重癥監護病房(ICU)中嚴重細菌感染及相關多器官功能障礙的診斷和治療是重癥監護醫學面臨的最大挑戰之一。在過去的幾十年中,膿毒癥的發病率在進一步增加,死亡率達到20-50%,膿毒癥已成為住院治療的最重要原因之一。早期發現感染引起的危重癥并立即開始復蘇,同時輔以適當的抗菌治療,無疑為患者提供了最佳的治療機會,并得到了相關治療指南(the Surviving Sepsis Campaign guidelines)的大力推薦。然而識別器官衰竭相對容易,但診斷潛在感染仍然是一個挑戰。由于體溫和白細胞計數等傳統感染體征的非特異性,幾十年來人們一直在尋找有助于診斷感染的生物標志物。降鈣素原(PCT)是近十年來研究最多的生物標志物之一,其在輔助抗生素治療中的作用已被廣泛研究,在指導臨床疾病的輔助治療中發揮潛在作用。匈牙利的Zsolt Becze教授等就膿毒癥的病理生理機制、生物標志物PCT在膿毒癥中的作用、生物標志物的意義及其在膿毒癥輔助治療中的潛在應用作了綜述(International Journal of Antimicrobial Agents雜志),下面就綜述內容做簡要介紹。


1、PCT與CRP

感染/膿毒癥診斷中最常用的兩種標志物是PCT和CRP。盡管它們很受臨床歡迎,但它們均有自己的優點和不足。PCT可在細菌感染開始后幾小時(2-4小時)內在血清中檢測到,在24小時內達到峰值,經有效治療后開始下降,根據其半衰期,每天下降約50%。相比之下,CRP表現出相似但延遲的反應,通常在48小時內達到峰值。此外,大多數ICU患者的CRP水平普遍升高,使得CRP水平變化很難以解釋。CRP的另一個主要問題是其緩慢的動力學,即它的變化水平遠遠滯后于炎癥反應的實際發展過程。

與CRP相比,PCT具有更高的敏感性和特異性,可將細菌感染與其他病因的系統性炎癥反應區分開來。有相當多的證據表明,以PCT水平為基礎的抗生素治療策略有多個益處,如減少抗生素的處方量和較低的呼吸道感染,還可能縮短在ICU的抗生素治療時間。


2、基于絕對值的動力學變化監測

大多數臨床專家希望有一定的生物標志物絕對值來診斷膿毒癥/感染。但根據膿毒癥的病理機制(PAMP/DAMP),我們應該認識到膿毒癥不是一種明確定義的疾病,因此不可能在所有情況下都用一個絕對的生物標記物閾值來定義。但研究發現,盡管不同患者在不同條件下的生物標記物水平絕對值存在差異,但其動力學變化可能表現出相似的模式,可能更有助于診斷。Tsangaris等人研究了在ICU中治療了10天以上、沒有感染并且出現新發發熱的患者。研究顯示,已證實感染的患者在發熱開始的前一天到發熱開始的當天,PCT水平增加了2倍;而在沒有感染的患者中,PCT與前幾天比較均保持較低水平。他們的結論是,發熱當天的PCT值必須與前一天的值相比較才能診斷感染。此外,在“正常”清除和無再誘導的情況下,發熱后第三天的PCT水平恢復到正常范圍與更好的生存結果顯著相關。這與Oveges等人最近的初步研究結果一致。在ICU患者中,感染患者從懷疑感染的前一天到確診感染的當天的PCT水平變化,與非感染患者相比有顯著性差異。雖然兩組患者前一天的PCT值相似,但感染組患者顯著增加,而非感染組無變化。這些結果表明PCT在診斷感染方面,動力學變化可能比絕對值更有用。


3、開展吸附等輔助治療的時機

PCT輔助的治療策略有助于指示吸附等輔助治療的開始時機。核心問題是,什么時候應該開始這些治療,以及哪些患者將受益最大?以下總結了一些輔助治療的基本治療時機:

(i)嚴重的膿毒性休克,表現為高的血管加壓素需求和至少涉及兩個器官的多器官衰竭

(ii)復蘇和抗菌治療后幾小時內癥狀無好轉

(iii)當PCT值保持不變在無臨床癥狀的情況下增加時。圖2總結了這一概念。

有證據表明,PCT動力學變化水平反映了在數小時內或在24小時內進行的治療適當否。然而,這一假設需要在未來的臨床試驗中得到進一步驗證。一種多模態、個性化的方法可能有助于我們更好地制定治療方案。“多模態”方法意味著同時考慮多個臨床生化指標,而“個性化”指的是考慮某些參數(如PCT)的變化/動力學,而不是只考慮“固定的”絕對值。

文獻來源:

Becze Z, Molnár Z, Fazakas J. Can procalcitonin levels indicate the need for adjunctive therapies in sepsis?[J]. International journal of antimicrobial agents, 2015, 46: S13-S18.

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